Функция пищевода
03.09.2010 | 
Автор: 
Рентгенокинотелевизионные и эзофагографические исследования позволили выявить, что при кардиоспазме нарушается координация двигательной функции пищевода и механизма раскрытия кардии. Рефлекс расслабления кардии в ответ на глотание отсутствует.
Функция пищевода представляет весьма сложный механизм в связи с тем, что в его иннервации участвует как вегетативная, так и центральная нервная система.
Метод безбаллонной эзофагографии
Подобные исследования были проведены А. Л. Гребеневым (1964). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что постоянная задержка в пищеводе больных кардиоспазмом жидкости и пищи может повести к вторичному повышению тонуса кардиальной мускулатуры. Наши данные несколько отличаются от результатов исследователей, использующих метод безбаллонной эзофагографии, согласно которым давление в кардии у больных кардиоспазмом равно таковому у здоровых лиц.
По нашему мнению, метод баллонной эзофагографии (при объеме баллонов зонда не более 1-1,5 см3) наряду с недостатками имеет и определенные преимущества, поскольку позволяет лучше изучить тонус кардиальной мускулатуры и эластические свойства пищеводной стенки в данном участке.
Исследования давления
У некоторых больных в III стадии кардиоспазма сокращения полностью отсутствовали. У больных кардиоспазмом II стадии глотательные сокращения регистрировались в виде волн небольшой амплитуды, которые при одновременной записи с разных участков пищевода возникали и убывали одновременно и имели одинаковую форму, у некоторых больных они отличались продолжительностью.
Эти волны наблюдаются только у больных со значительным расширением пищевода и резко ослабленными сокращениями его, т. е. в тех случаях, когда стенки пищевода в момент сокращения не смыкаются и не соприкасаются с баллоном. У таких больных применили зонды с большими баллонами, диаметром 5-7 см. В раздутом состоянии такие баллоны соприкасались со стенкой пищевода и обеспечивали непосредственную передачу ее сокращений. Особый интерес представляло исследование кардии у этих больных. Измерение давления в области кардии в покое и во время глотания позволяет изучить механизм кардиальной задержки. Однако исследование кардиальной зоны затруднено, так как провести зонд в кардию удается далеко не у всех больных.
Результаты эзофагографического исследования
Мы исследовали двигательную функцию пищевода у 6 больных кардиоспазмом. У 15 больных изучена моторика пищевода после кардиодилятации. Измерения величины внутрипищеводного давления в покое (т. е. в период отсутствия сокращений) и состояния перистальтики пищевода производили в области глоточно-пищеводного перехода, в верхней, средней и нижней трети пищевода и в области пищеводно-желудочного перехода. Давление в пищеводе в покое и в момент сокращения выражали в миллиметрах ртутного столба. Давление в пищеводе измеряли относительно давления в фундальном отделе желудка.
Тонус глоточно-пищеводного сфинктера у больных кардиоспазмом был лишь незначительно снижен, в момент глотка его раскрытие происходило так же, как и у здоровых лиц. Давление в средней и нижней трети пищевода больных кардиоспазмом было несколько выше, чем у здоровых.
Пищеводные сокращения
Пищеводные сокращения принято делить на первичные, вторичные – перистальтические и третичные – неперистальтические.
Первичные («послеглотательные») перистальтические сокращения возникают при глотании. Вторичные («неглотательные») не связаны с актом глотания, являются ответом на местное раздражение стенки пищевода содержимым. Третичные, неперистальтические, сокращения регистрируются у здоровых людей сравнительно редко, лишь у 17%. Они имеют разнообразную форму и часто проявляются в виде нескольких повторных подъемов давления. Пищеводный послеглотательный комплекс состоит из трех волн: небольшой отрицательной волны; резкого откло нения вверх, переходящего в «плато», и третьей волны – медленно развивающегося и затем затухающего положительного отклонения.
Рентгеноконтрастные отметки
Зонды имели рентгеноконтрастные отметки для рентгенологического контроля положения баллонов в пищеводе. Все исследования производили натощак, в сидячем положении больного. Зонд вводили через рот, без анестезии глотки. Баллонный зонд соединяли через систему трубок с регистрирующим устройством. Исследование начинали через 15-20 минут после введения зонда, чтобы дать возможность больному привыкнуть к зонду.
У здоровых людей «давление покоя» – давление в просвете пищевода при отсутствии его активных сокращений – слабо отрицательное. Оно определяется давлением в грудной клетке.
Техника операции
Производится переднебоковая торакотомия по седьмому – восьмому межреберью слева. Реберная дуга пересекается только в том случае, если не удается достаточно широко развести края раны, что наблюдается в основном у больных преклонного возраста. После пересечения легочно-диафрагмальной связки надсекается медиастинальная плевра и тупо выделяется нижняя часть пищевода, которая берется на марлевую держалку. После мобилизации кардии, без рассечения ножек диафрагмы, осторожно отсепаровывают блуждающие нервы и отводят тупыми крючками в стороны.
Рубцово измененную кардию и абдоминальную часть пищевода иссекают с таким расчетом, чтобы на культе пищевода не оставалось рубцовых тканей, особенно выраженных при повторных операциях. Отверстие в кардиальном отделе желудка зашивают двухрядным швом. Для наложения первого ряда швов мы пользуемся сшивающими аппаратами типа УКЛ-40. При этом необходимо следить, чтобы в шов не попали блуждающие нервы.
Опыт по применению различных видов операций
И. П. Кролевец в 1962 г. в эксперименте произвел перемещение илеоцекального сегмента на сосудистой ножке на место резецированной кардии. По мнению автора, баугиниева заслонка может надежно предупреждать забрасывание желудочного содержимого в пищевод, выполняя таким образом функцию кардии. В 1963 г. появилось сообщение Bergan и Віє, которые применили с успехом подобную методику в клинике для лечения кардиоспазма, правда, в единичном случае.
Наш опыт по применению различных видов операций и оценке отдаленных результатов привел к необходимости разработать четкие показания к резекции кардии с созданием искусственного кардиального затвора по Е. И. Захарову. Эта операция выполнялась в основном (31 больной) в хирургической клинике Крымского медицинского института, и два больных оперированы в Институте хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР.
Эзофагографические исследования больных кардиоспазмом
Эзофагография – метод регистрации внутрипищеводного давления и сокращений пищевода с помощью специальных аппаратов, включающих воспринимающую, передающую, регистрирующую системы.
Воспринимающая система. Помимо баллонно-кимографического способа, предложенного еще Kronecker и
Тонкокишечный трансплантат
Модификация операции была предложена Merendino (1955). Ее выполняли П. И. Андросов, М. И. Коломийченко, Г. Д. Вилявин. П. И. Андросов произвел 5 резекций кардии с замещением ее тонкокишечным трансплантатом у 3 больных и сегментом из поперечноободочной кишки у 2 больных.
Тонкокишечный трансплантат длиной 10-12 см выкраивали из верхнего отдела тощей кишки по принятой методике еюногастропластики. По такому же принципу выкраивали трансплантат из поперечноободочной кишки на сосудистой ножке с a. colica media. После резекции кардии кишечный трансплантат вшивали между пищеводом и передней стенкой желудка.